Список участвующих в работе Народного блока граждан России «Президент-2012»

Координатор ______________________________________________________________________________

подпись, фамилия, имя, отчество (полностью и разборчиво);  телефоны, E-mail, при их отсутствии – почтовый адрес

Дата _______

                                     

 

п/п

Фамилия, имя, отчество

(полностью и разборчиво)

Телефоны, E-mail

 

Почтовый индекс, адрес – места жительства

и (при их различии) регистрации

Дата рожд.

Серия и № паспорта, когда и кем выдан, код подразделения

Канд коорд.

 

1.

 

 

 

 

 

 

 

2.

 

 

 

 

 

 

 

3.

 

 

 

 

 

 

 

4.

 

 

 

 

 

 

 

5.

 

 

 

 

 

 

 

6.

 

 

 

 

 

 

 

7.

 

 

 

 

 

 

 

8.

 

 

 

 

 

 

 

9.

 

 

 

 

 

 

 

10.

 

 

 

 

 

 

 

11.

 

 

 

 

 

 

 

12.

 

 

 

 

 

 

 

На обороте можно продолжить список и внести предложения доверителей по Программе Народного блока и кандидатурам в команду по её реализации

 

В списке всего_____ человек,    из них _____ подписали  Доверенности,    ____ предоставили персональные данные,    ____ намерены стать кандидатами в координаторы.

Регистрационный   номер  ______   – ______  –   ______  –   ______  ____________________________  

                                             № региона    № 1000        № 100         № 10      населённый пункт

_____________________________________________ Дата _____

               подпись, фамилия, инициалы, регистрировавшего лица                                                                              (печать)